Répertoire des facteurs source d’erreurs

doc pdf

1.Les facteurs environnementaux

Contexte d’action du soignant : acte non planifié, lieu de prise en charge, gestion de la charge de travail

Système de santé : offre de soins, aspects financier ou administratif

Perturbateur contextuel

Contexte social du patient

​

 

2. Le processus de soins

Procédure de soins : procédure non réalisée ou inadaptée, défaut de protocole

Coordination des soins : défaut de communication, suivi absent ou inadapté, absence de rétroaction

Dimension cognitive : défaut de formation, défaut de restitution, défaut de synthèse

​

 

3. Facteurs techniques :

Facteur matériel : panne, indisponibilité, défaut d’usage

Système d’information : données erronées ou manquantes, défaillance du système de communication

​

 

4. Facteurs humains :

Défaut d’attention, stress, défaut d’implication, énervement, asthénie, négligence, comportement pénible, orgueil, trouble addictif, défaut d’autorité, confusion, honte, troubles psychologiques, empathie (sympathie), impatience.

​

​

​

Compte rendu de la séance

 

 

L’erreur dans l’exercice de la médecine est beaucoup plus fréquente que nous voulons bien l’admettre. Elle est le résultat de facteurs multiples et variés, dont la compétence du médecin n’est qu’un seul de ces facteurs.

Par exemple pourquoi lors de l’exécution d’un geste technique le médecin qui connait ce geste va-t-il faire une erreur alors que ce geste il l’a fait à de nombreuses reprises sans problème.

L’objectif de la séance était de s’approprier une grille de lecture des causes d’erreur, permettant une analyse, sans jugement ni culpabilité. C’est cette analyse qui permet de préciser les véritables causes et donc les améliorations gages de qualité.

 

Un exemple lors de cette séance va éclairer cette démarche : des éléments ont été modifié pour éviter une identification. Dans un climat bienveillant est exposée une erreur, les participants posent la question du pourquoi à 5 reprises (la réponse du 1er pourquoi est interrogé par 2è pourquoi etc..).

 

Un médecin reçoit dans l’après-midi un homme d’une quarantaine d’année qui a fait un malaise au travail le matin. Il pratique un ECG qui retrouve seulement un bloc de branche. Il hésite sur la conduite à tenir. Il demande au patient de prendre un rendez-vous avec un cardiologue.

Ce médecin a l’habitude de s’appeler avec un confrère le soir, à la fin des consultations. Il lui fait part de ce cas. Son confrère lui conseille de faxer le tracé de l’ECG à un cardiologue, il en connait un qui répond vite, il lui donne même son numéro de fax.

Le médecin faxe donc l’ECG, nous sommes vendredi soir, il est 19h30, le cardio ne répond pas. Le médecin en reste là.

Le week end le patient refait un autre malaise il est vu par le système de permanence de soins qui refait un ECG, et adresse le patient en urgences au cardiologue qui programme un holter dans la semaine.

Le lundi matin une entreprise appelle au cabinet pour informer qu’elle a reçu un fax avec un ECG dessus, dont elle ne comprend pas pourquoi elle l’a reçu.

Lors de la séance nous n’avons pas le résultat du Holter. Il n’y a pas de conséquence néfaste pour le patient, seulement un risque.

 

Spontanément le médecin qui expose le cas, déclare que s’il était plus compétent en ECG, tout cela ne serai pas arrivé, et qu’il doit donc se former.

L’analyse par le groupe, avec la méthode des pourquoi aboutit à une autre analyse :

L’erreur provient du fait qu’il a « traité » le problème en fin de soirée, si l’envoi du fax s’était fait pendant la consultation, il aurait pu réagir à temps au fait de ne pas recevoir de réponses.

L’erreur provient de la communication par téléphone d’un numéro de fax, il aurait fallu utiliser un autre moyen pour obtenir ce numéro ( annuaires officiel ou personnel).

Il aurait pu essayer d’avoir un avis par téléphone : le choix des correspondants se fait aussi sur le critère d’aide qu’ils nous proposent par téléphone.

 

Les facteurs sources d’erreur dans ce cas sont environnementaux (liés à la charge de travail qui n’a pas permis de prendre le temps nécessaire) et technique avec un système d’information et donc de communication défaillant.

Les axes d’amélioration sont de régler les problèmes en cours de consultation, d’utiliser le fax avec des numéros bien identifiés, mieux d’utiliser des systèmes de messagerie cryptée.

​

​

​